[Ville de l'utilisateur], le [Date du jour],

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Tribunal de [Ville de la banque]
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Objet : Demande formulaire cerfa 10071*04

Madame ou Monsieur,

Je souhaite obtenir un extrait de mon caser judiciaire (bulletin n°3).

Aussi, en application des articles 774 et suivants du Code de procédure pénale, je vous remercie de me faire parvenir à l’adresse sus-indiquée le formulaire cerfa n°10071*04 de demande d’extrait de casier judiciaire.

Je reste à votre disposition pour vous apporter toute information complémentaire et, dans l’attente de ce document, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes respectueuses salutations.

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